Апоплексия яичника

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Синонимы: гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Апоплексия яичника — заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5–2,5%.

ПРОФИЛАКТИКА

По моему мнению апоплексия яичниеа единственное заболевание из группы неотложных состояний в гинекологии которое не возможно прогнозировать и избежать. Поэтому  в литературе нетнет чётких рекомендаций по профилактике  апоплексии яичника и её рецидивов. В какой-то степени профилактика рецидивов кист путем назначения комбинированных эстраген-гестагенных препаратов (КОК), в том числе и после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника.

Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:

●динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;

●противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям — применение гормональных препаратов;

●пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4–6 мес с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клиническойго варианта течения выделяют следующие формы апоплексии:

I болевая форма, для которой характерен болевой синдром, возможно сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;

II анемическая форма, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом является внутреннее кровотечение.

III cмешанная форма апоплексии - остановившееся, не значительное внутрибрюшное кровотечение

Считается, что все формы встречаются с одинаковой частотой. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно. В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери. В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов выделяют формы:

●лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);

●средняя (кровопотеря 150–500 мл);

●тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, она чётко ориентирует врача при выборе тактики ведения пациентов с апоплексией яичника.

ЭТИОЛОГИЯ

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными (внешними) и эндогенными (внутренними) причинами.

К эндогенным причинам относят: спаечные и воспалительные процессы в малом тазу, неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, фазаческие нагрузки, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму.

Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна. Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты. Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника.

ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют увеличение кровонаполнения сосудов яичника (половой акт, физические упражнения), варикозно-расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания  давления внутри яичника. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела (II фаза менструального цикла). Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста.

Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Апоплексия яичника характеризуется внезапно возникшей болью в нижней части живота, не редко боль носит интенсивный характер (кинжальная боль). Если болевой синдром возникает в середине менструального цикла, на фоне выполнения обычной работы или в покое, то диагноз апоплексии яичника почти не вызывает сомнения, а если во время полового акта, и сопровождается признаками внутрибрюшного кровотечения, то гинекологи часто констатируют разрыв кисты яичника у пациентки.

Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое. У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника. Ведущие симптомы апоплексии яичника:

●боли внизу живота и пояснице, иррадиация болей в прямую кишку (задний проход);

●слабость;

●кровянистые выделения из влагалища чаще отсутствуют (в отличии от внематочной беременности) и быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;

 

Провоцирующие факторы развития апоплексии яичника: ●физическое напряжение; ●половое сношение; ●травмы.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании характерных жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) и лапароскопия.

УЗИ — неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ — метод выбора в диагностике апоплексии яичника. Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве.

При клинико-лабораторном обследовании выявляют анемию различной степени выраженности  у каждой четвёртой больной, у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л).

Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы.

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%). Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

●в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;

●матка не увеличена, её серозный покров розовый;

●в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек. Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

●повреждённый яичник обычно нормальных размеров.

При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты; по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками. Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:

●нарушенной трубной беременностью;

●острым или обострением хронического воспалительного процесс придатков матки;

●острым аппендицитом;

●перекрутом ножки кисты яичника;

●кишечной непроходимостью;

●перфоративной язвой желудка;

●острым панкреатитом;

●почечной коликой;

 

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции. Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой. Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпингсом и воспалительным процессом органов малого таза, то у большинства больных он возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб). В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.

Таким образом, клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем не редко показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника — максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением. Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины. У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты — при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы — при болезни Виллебранда, этамзилат — в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к ушиванию яичника, резекции яичника в пределах не измененных тканей или удалению яичника.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии — показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных возможно не всегда. Без тщательного удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (во время лапароскопии) существует высокий риск развития спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодия — в 42,8% случаев и рецидива апоплексии яичника — в 16,3% случаев.

Дпже при лёгкой форме апоплексии, в настоящее время, пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. 

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной. Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель — ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины. Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин.

Объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток — дальнейшими их планами деторождения. В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства при разрыве яичника. Отмечено, что целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части. Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана.

Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии —12 дней, после лапароскопии —7 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами заболевания и его последствиями.

ПРОГНОЗ Практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении прогноз обычно благоприятный

ПРОФИЛАКТИКА Единственным средством профилактики апоплексии яичника является регулярный прием комбинированных гормональных контрацептивов и своевременое лечение кист яичников